医療機関で支払った自己負担額が一定の限度額（自己負担限度額）を超えると、超えた分が高額療養費として、健保組合より払い戻されます。
ただし、窓口負担した医療費の中でも、高額療養費の対象外となるものもあります。
自己負担限度額は下表のとおり、被保険者の標準報酬月額により５区分したうえで設定されています。
| 被保険者の所得区分 | 自己負担限度額 | 多数該当 |
|---|---|---|
ア（標準報酬月額83万円以上） | 252,600円 ＋（総医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
イ（標準報酬月額53万～79万円） | 167,400円 ＋（総医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 |
ウ（標準報酬月額28万～50万円） | 80,100円 ＋（総医療費－267,000円）×1％ | 44,000円 |
エ（標準報酬月額26万円以下） | 57,600円 | 44,400円 |
オ（低所得者＜市区町村民税の非課税者等＞） | 35,400円 | 24,600円 |
あらかじめ医療費が高額になることがわかっている場合は、「限度額適用認定証」を発行し医療機関の窓口に提示すると、窓口負担が自己負担限度額までに軽減されます。
証の発行には申請が必要です。 → 限度額適用認定申請書
令和6年12月2日より、現行の健康保険証が廃止となり、マイナ保険証へと移行されます。
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費の限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
70歳～74歳までの方は健保組合より「健康保険高齢受給者証」が交付されます。(高齢受給者証の該当月までに当組合から事業所を介しお送りします。申請の必要はありません。）
高齢受給者証には収入の状況などにより、2割および3割のいずれかの一部負担金の割合が記載されています。
この証は、医療費の自己負担額の割合を示す証明書となるため、医療機関等で受診される時は、健康保険証と合せて高齢受給者証を提示してください。
ただし、現役並み所得Ⅲと一般所得者の区分の方は、「高齢受給者証」のみで所得区分が明らかになるため、限度額適用認定証の申請は必要ありません。
| 被保険者の所得区分 | 自己負担限度額（世帯ごと） | |
|---|---|---|
現役並み所得Ⅲ | 252,600円 ＋（総医療費－842,000円）×1％ ＜多数該当：140,100円＞ |
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現役並み所得Ⅱ | 167,400円 ＋（総医療費－558,000円）×1％ ＜多数該当：93,000円＞ |
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現役並み所得Ⅰ | 80,100円 ＋（総医療費－267,000円）×1％ ＜多数該当：44,400円＞ |
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一般所得者 | ＜外来（個人ごと）＞ 18,000円 | 57,600円＜多数該当：44,400円＞ |
当組合では、高額療養費の支給対象となった被保険者の方には一律に、支給金額を記載した申請書をお勤めの事業所宛に送付しています。
申請書を送付する時期は、実際の受診があった月から約３ヶ月後です。(医療機関や薬局の事務手続きにより申請書の送付時期が送れることがあります。）
支給対象となると思われる方で、申請書が届かない場合は健保組合にお問い合わせください。